Заполнение анкеты для участия в клинических исследованиях | Мика Хелп

Анкета для участия в клинических исследованиях

Заполните анкету, чтобы мы могли подобрать для вас подходящее клиническое исследование. Все данные конфиденциальны и защищены.

1. Основной диагноз

Выберите из списка или введите свой вариант

2. Диагноз полностью как в последнем консультативном заключении или выписной справке

Скопируйте полный диагноз из медицинских документов

3. Результаты изучения опухолевой ткани

4. Какое хирургическое лечение относящееся к диагнозу выполнялось?

Укажите вид операции, дату, госпиталь

5. Выполнялось ли противоопухолевое лечение?

Выберите из списка стандартных схем или введите свою
6. Возраст
7. Пол
8. Общее состояние (ECOG)
9. Адрес электронной почты
10. Номер телефона для связи
11. Город проживания

12. Готовы приезжать в другой город на время исследования?

Перечислите города через запятую (например: Москва, Санкт-Петербург, Казань)

13. Откуда Вы узнали про эту возможность получить помощь?

Нажимая "Отправить", вы подтверждаете, что ознакомились и согласны с политикой конфиденциальности.